太阳篇条文76-8
写在前面：条文依照宋刻版《伤寒论》顺序排序发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虛烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。栀子（擘）十四个，香豉（绵裹）四合。上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子（擘）十四个，甘草（炙）二两，香豉（绵裹）四合。上三味，以水四升，先煮栀子、甘草取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。栀子（擘）十四个，生姜五两，香豉（绵裹）四合。上三味，以水四升，先煮栀子生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。讲解：前半段言发汗不当之后，变为水逆证，水药不得入口，若再次发汗，激动里水则上吐下泻，应服五苓散。后半段言虚烦一病。汗、吐、下后，表里实邪尽去而发烦，故曰“虚烦”，烦躁而不得安眠，若病重则见翻来覆去，辗转不安，难以成寐。心中懊憹即指心烦重症，无可名状，此为热邪冲于脑，恸于心所致。故以栀子豉汤解烦去热；《黄帝内经》言“壮火食气”，若见少气，尚不能专事补益，仅加甘草一味缓其急迫状态，令其呼吸平稳，不促即可；若呕，则加入生姜止呕。栀子豉汤，仅用均为解热除烦药的栀子、淡豆豉两味，凡心中说不出来的烦躁，用之为多。方后言“得吐者，止后服”为误，根据多年临床经验，未见服本方而吐者，有些注家以瓜蒂散中用豆豉而为催吐剂作解亦误，豆豉为大豆制品，不具催吐作用，瓜蒂散催吐作用乃是由于瓜蒂而来。根据条文来看，“发汗吐下后”，何以更服吐药？栀子甘草豉汤缓急，栀子生姜豉汤治吐，更不会有催吐作用，故几处“得吐者，止后服”均宜去掉。76上：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。浅析 言过汗、误汗致中气不守变证。病者胃阳不足，医徒解表邪而发汗，表不但不除，反致胃气大虚，已不能受纳，致水药不得入口。医者见此，又误认作里气上冲，病欲外解而更发其汗，于是中气不守而吐下不止。病呈败脱之形，已无良策。试施温中复阳一法验后。治则 温中复阳，调和升降。配穴 足三里、三脘。释义 足三里，胃经合穴，合主逆气而泄，用补法能温运脾阳，调运升降，以止吐泄。任脉为诸阴经之海，统摄诸阴，与督脉阴阳贯通。三脘（即上、中、下脘）为任脉穴，中脘为六腑之会、胃之募，主运化精微，调养气血；上脘、下脘功能补脾健胃，充盈四肢。三脘同灸，配胃合足三里，可大助脾胃化生气血之力。76下：发汗吐下后，虛烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。浅析 此言汗吐下后虚烦证治。汗以解外，下以攻内，吐以越上，凡俱可汗、可吐、可下之证，用之则邪除。然汗吐下三法毕竟为攻实而设，今经此连续使用，虽不属误治，正气亦见耗伤，水火阴阳一时不济，心火炎上，逆乱胸中，症见烦不得眠；火郁烦甚，故反复颠倒，情志懊憹不爽。治宜栀子豉汤，取栀子之苦寒，清泻火郁，导热下行；香豉轻凉甘平，引水液上升。如此则阴阳调、水火济，懊憹诸症可除。若兼中气不足者，可于本方加甘草和中；兼胃逆作呕者，于本方加生姜调胃，取所谓交阴阳者必和其中之义。治则 清热，开郁，除烦。配穴 大椎、至阳、内关、筑宾。释义 督脉为诸阳之海，大椎为手足三阳与督脉之会，此汗吐下后虚烦懊憹，用毫针点刺大椎，再拔罐以泄热除烦。至阳为督脉穴，点刺出血，功能清热降逆。内关为心包络穴，别走三焦，阴维交会之一，取之可调气开郁，通脉活络，宽胸利膈；配肾经筑宾穴——阴维脉之郄，善能行气活血，清血分之热以除烦。76上：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗后，阳气外浮，不能消水，水入则吐，要惟大、小半夏汤足以降逆而和胃，若胃中虚寒，则干姜甘草汤、吴茱萸汤皆可用之。此证忌更发汗，要无庸议。发汗则水气随阳热而张发于上，吸胃中水液俱上，倾吐而不可止，此理之可通者也。若淋巴管中水液既伤于汗，又伤于吐，阳气独张于上，而水液内亡，岂有反病下利不止之理。盖下利一证，必水湿有余之证也。然则此下字必传写之误，当订正之，毋以必不可通之说，贻仲师累。76下：发汗吐下后，虛烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。发汗吐下后，津液消耗，在表之浮阳不收，在里之余热不去，则郁结而生虚烦，甚则眠不得安，心中懊丧，不能自言其所苦。然究为病后余邪，故开表发汗，不待麻黄、桂枝，但用香豉已足，清里不待葛根、苓连，但用栀子已足，则表里余邪并去而虚烦愈矣。若夫无气则加甘草，呕则加生姜。其所以无气所以呕者，正需研核而始见。四肢肌肉，俱禀气于胃，胃中少气，则四肢为之无力，一身肌肉为之重滞，所谓无气以动也。其病皆由汗吐下后，胃气空虚，故于解表清里外，佐以补中之甘草。胃中胆汁上逆则呕，湿邪入胃，胃不能受，则亦呕。此证之呕，要以汗吐下后，胃中虚寒，故于解表清里外，加生姜以散其微寒，而其呕亦止矣。发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。讲解：发汗或下之后，人发烦热而觉食道部位窒塞不通，类似于食道炎、食道息室等病，辨证后可用栀子豉汤治疗。临床上若未经汗、下，只要见到烦热、胸中窒、心中懊憹，都可选用。仲景之所以冠以“发汗若下之”五字，只是为排除胃中有形积滞或表邪未解的可能性。浅析 承上言火郁更见胸中窒者。胸中为大气所居，属上气海处。汗下后余邪未尽，随上炎之火动扰胸膈，郁遏热成，胸阳气机闭阴，气火交郁，窒塞不通，较颠倒懊憹者更甚，治仍用栀子豉汤和其上下，使水火既济，阴阳交合，气机宣畅。治则 通经活络，清泻火郁。配穴 膈俞、阳溪、水泉、郄门。释义 胸中烦热，气火交郁而窒，泻膀胱经之背俞穴膈俞，疏膈理气，其为血之会，兼可凉血除烦热；阳溪为手阳明大肠经之络穴，功能清泻上焦气分之热。复取水泉，足少阴肾经之郄，郄门，手厥阴心包经之郄，二穴针用平补平泻手法，调补肝肾，开郁泻火，通经活络，使水火相济，则心胸烦窒可除。伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。讲解：伤寒五六日，表邪未解，仍应发汗，绝无泻下之理，大下则更谬。大下之后，邪气入里，热邪内陷故身热不去，心中即心口部位有支结疼痛感，这不是疾病向愈的征象。临床可以本方加减治疗急性心包炎。浅析 言误下心中结痛辨治。伤寒五六日，六经周尽，欲作变机。大下后身热不去，知未下前原有身热外证。下而大下，内陷之邪与正气搏结心中而作痛，同时身热之表证尚在，病偏于半表半里之胸中热郁者，又行栀子豉汤内而兼外之用、开结清里宣热。单玉堂按 针治同上，加上脘、巨阙。上脘，任脉穴，《玉龙歌》即有“九种心痛及脾疼，上脘穴中宜用针”之语。巨阙为任脉之脉气所发，主治“心痛气满不得息”，可开胸利膈除烦。且又为心之募，能引心火下降以济肾，使水火既济。77，78条讲解：吐下后而烦热，与大下后身热不去同，皆因液虚之后，津液不能外出皮毛，标热留而不去也。盖在外之标阳，以汗液和之则散，然液亏之人，又不能用发散峻剂，故但用香豉而已足。津液内亡，是生里热，于是气壅上膈，则胸中窒，甚则心中热。但病后余热，与实热不同，故但用生栀子十四枚而已足。在表者散而去之，在高者引而下之，而病后之余邪自解矣。伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，（得吐者，止后服）。讲解：同为误下，表热内陷，心烦腹胀满而致卧起不安，用栀子解烦热，以枳朴除胀满。浅析 言误下心烦腹满证治。伤寒不汗反下，表热内陷，扰于上则心烦，聚于下则腹满。胸腹热壅气滞，其人卧起不安。故用栀子厚朴汤，开郁除烦中再行胸腹气滞为宜。治则 除烦开郁，理气消胀。配穴 中冲、隐白、间使、交信。释义 取心包经井穴中冲，配脾经井穴隐白，二穴点刺出血，可疗热病烦心、气滞腹满。间使为手厥阴心包络之经穴，功能疏调心及心包经气，定志利膈疏气，主治心烦，“胸中澹澹善动而热”等症，配肾经交信，为阴跷脉之郄，调补肝肾，兼清血热，二穴置针可交通心肾水火。伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。栀子十四个，擘 干姜二两上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服（得吐者，止后服）。讲解：大下，古人多用巴豆剂，巴豆为热药，可除寒积，若用于热证则误，故身热不去。“微烦”有两种含义：“烦”为栀子证，“微”暗含有大下伤中，有用干姜之需，以示其寒热错杂，用药寒热并行。浅析 误下上热中寒证治。伤寒本当汗解，医反重施丸剂泻下药，下后药力缓留，致伤脾胃生寒，且原有之身热不去，内扰而呈微烦，此中寒虽未明言，但加个“微”字，已暗示证亦有寒，治当除烦与温中并用。故栀子干姜汤，义在相反所以相成，使中土和、水火济、内外调则愈。治则 调畅气机，除烦解热。配穴 大陵、神门、外关、建里。释义 按照母子配穴法，“实则泻其子”，火能生土，心与心包属火，据阳井金、阴井木的规则，取心经输土穴神门，与心包经输土穴大陵，均施泻法，以除上热之烦。阳维脉主阳主表，外关为手少阳三焦络穴，通于阳维脉，取之枢解半表半里之邪以治身热不去，建里先针后灸，可建胃和中而祛寒。79，80条以上二条，皆为病后有表里证言之也。若但有里证而不兼表证，香豉之发散，要在必去之例。但里证各有不同，借如伤寒下后，心烦腹满，卧起不安，则为湿热余邪留于肠胃。郁热上薄心脏，则心烦，湿与热拥阻于腹部，欲下行而不得，故卧起不安。方用栀子以降之，厚朴以燥之，枳实以通之，则大便通而上烦下满除。又如以丸药大下后，身热不去而微烦，则未下之先，原有表热，表热不为下后而减，加之以心烦，一似实热在里，当用凉解者。如白虎汤、葛根芩连汤、竹叶石膏汤之类皆是。不知下为大下，脾阳必以下陷而虚寒，浮热之在表者，既不得脾津以相接，而为之和洽，故用干姜，盖所以温脾而生津，若蒸气四出者然，使得和表也。虚阳张于上，而心为之烦，故用生栀子以降之，盖所以定心气而抑虚烦也。此又肠胃无湿热之治法也。凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。讲解：本条言栀子剂禁忌证。栀子苦寒去热，如病人习惯性的大便溏泄，久泻虚寒，则不可用栀子剂。栀子与芩连均可除烦，栀子可利小便而退黄疸，芩连苦燥而止泄泻。浅析 此言栀子汤禁忌证。栀子泻火开郁除烦，其性苦寒，适用于热郁胸膈者。若阳虚下寒，平素大便微溏者，非栀子汤本证，服之必阴寒益甚，故当禁用。栀子味苦而主泄，能使脾湿下陷，故病人旧微溏者，不可与服。今人动以栀豉汤为吐剂，夫探吐之剂，当从口出，岂有反能下泻者？其谬一。第一节言汗吐下后之余邪，岂有吐后虚烦而更吐之理？其谬二。况呕逆者，加生姜以止之，岂有吐剂而反能止呕者？其谬三。盖旧本方治后，有“得吐止后服”五字，此因瓜蒂散中有香豉而误，张隐庵本删之，具见特识，为标出之。－END－有用就扩散
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参考书目《曹颖甫医著大成》《胡希恕伤寒论讲座》《单玉堂伤寒论针灸配穴》
作者：曹颖甫，胡希恕，单玉堂。编辑整理/刘继芳
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