导读：人三分之一的时间都要在睡眠中度过。道家认为“睡眠是人体第一大补药，而且是阴阳双补”。可见睡眠对于人来说是何其重要。但现代社会失眠的人却越来越多。如何来解决这一痛苦呢？下面我们就来探讨一下治疗失眠的方药证机！
一.失眠病机
核心病机：心火上浮，阳不入阴。（心烦失眠）
治法：调平寒热虚实，引阳入阴。
具体而言：治失眠抓住三个字：水，火，路（即心肾和肝脾，肺胃）。
水：肾阴不足不能制火（水少：百合地黄汤；六味地黄汤等）
肾水独寒，心火不敢下交而上浮。（水多而寒：茯苓四逆汤；潜阳丹等）
火：心火上亢（黄连栀子类方等）
心阳虚，神不内守。（桂枝甘草龙骨牡蛎汤）
路：左肝脾，右肺胃，（大柴胡汤：柴胡龙骨牡蛎汤等）各种原因阻隔（痰饮；瘀血；食积等），致阴阳不相交通，阳不得入阴。
二.治法分解
如何调平寒热虚实，引阳入阴？这是一个技术活。掌握这个技术，必须了解原理。失眠主要就是阳不入阴，神不得养的问题。黄帝内经说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”讲得是阳气处在精的状态，收藏的状态，静的状态是养神的；处在柔的状态，生长的状态，动的状态是养筋的。
比如，失眠患者，阳不入阴，阳气不能潜藏，不能收藏，不能藏精，这样阳气则不能养神，神得不到养护，自然白天就会神疲，四肢乏力。
治疗方法就是促进阳气收藏。故清心，潜阳，通路（化痰饮，化瘀血，散寒结,消食积,行气滞）滋阴，养心，补中为促进阳气收藏的两类六大法。
祛邪以促进阳气收藏的方法有三：
清心～黄连栀子黄芩连翘（清心安神）
潜阳～龙骨牡蛎/石决明磁石代赭石/钩藤（潜镇安神）
通路～半夏陈皮枳实厚朴柴胡（化痰行气）+川芎当归桃仁花（活血化瘀）+桂枝干姜附子（温阳散寒）/白术茯苓泽泻（祛湿利水）/大黄(消食化积)~要致富先修路的思路。
扶正以促阳气收藏的方法亦有三：
滋阴～生地/阿胶/白芍（下焦滋阴，滋阴配阳）
养心～酸枣仁柏子仁/百合（上焦养阴，养心安神）
补中～甘草/大枣/人参（中焦斡旋,以调上下）
三.常用方证(方证.药证.方机)
我们治疗失眠很重要的就是辨方证论治，也就是涉及方证之间的鉴别应用。而所谓的鉴别应用无非也就是你心中有多少方而已！所以掌握多一点方证还是必要的。
十五方证
1.黄连阿胶汤—阴虚火旺;（心中烦，不得卧）
2.半夏泻心汤—寒热痞结;（呕而肠鸣，心下痞）
3.黄连温胆汤—痰火扰心；胆胃上逆;（心烦；梦多；易惊+苔腻）
4.黄连汤—心肾不交（心烦，腹中痛）
5.栀子豉汤—热扰胸膈;（胸烦难入睡；胸骨压痛憋闷）
6.栀子厚朴汤---火郁气滞（心烦腹满;）
7.丹栀逍遥散合甘麦大枣汤---肝脾不和，肝郁化火脏躁。（悲愁；纳呆；易怒少寐）
8.酸枣仁汤---虚烦失眠。（虚烦不得眠）
9.百合地黄汤---阴虚内热。（燥咳+大便结+眠差）
10.猪苓汤---水热互结夹阴虚。（下利，咳而呕渴，心烦不得眠）
11.茯苓四逆汤----寒盛水停。（手足冷；烦躁不多饮）
12.柴胡加龙骨牡蛎汤---上亢中满下堵（头晕脑胀;胸满烦惊;二便不畅。）
13.血府逐瘀汤---心胸瘀血证（顽固性失眠伴舌暗，胸胁刺痛，养血安神药无效者；）
14.桂枝加龙骨牡蛎汤—心阳不振，火不内守，营卫不和。（心悸胸闷；汗出恶。手心汗出脉虚大）
15.归脾汤---心脾两虚；气血亏虚。（心悸神疲；唇舌淡；脉细乏力）
由以上罗列的十五方中，大多数都用到苦寒药如黄连栀子黄芩等来清降心火。说明心火上浮是失眠的一个核心病机。这是一个标证，急则治标，只可暂用，不可多用和久用。
如黄连阿胶汤证：少阴病，得之二三日以上（病因），心中烦，不得卧（独症：也是主症）。黄连阿胶汤主之。
黄连对病治标~心中烦不得卧；
阿胶养阴对证治本~原条文没有给出，需要我们自己辩证补充。
按：黄连苦寒清心镇静安神。重用四两取速效，所谓急则治标。所以黄连不可久用。
这种对病求标的方法就是抓独法，是伤寒论的常用方法~辨病求标，辩证求本！常常标本兼治！
四.医案例举(杨小波老师失眠医案例举)
1.叶女，44岁，-09-19
主诉：入睡困难，头晕，晨起口稍苦，睡起无精神，心胸烦热，大便不结偏烂。舌苔润。脉弦
诊断：不寐
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤减大黄合泽泻汤。加代赭石石菖蒲钩藤。
方药：柴胡20黄芩10法夏10大枣10党参10桂枝10龙骨15牡蛎30茯苓30赭石30泽泻30石菖蒲15钩藤20白术30
按：入睡困难，头晕；心胸烦热；脉弦~少阳火郁~柴胡加龙骨牡蛎汤。
头晕+苔润~水饮~泽泻汤。
醒后无精神~湿阻~石菖蒲。
大便不结而偏烂~去大黄。
回访：睡眠改善。
2.周女，49岁
主诉：眠差，梦多。时发汗出，偶发胸闷痛，头胀。大便不畅。
诊断：不寐。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。合甘麦大枣汤合桂枝汤。
一.中药处方调理：柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤+代赭石钩藤白芍等。
二.结合心理疏导！
按：头胀胸闷大便不畅~少阳火郁~上亢中满下堵~柴胡加龙骨牡蛎汤证。
更年期脏躁症~甘麦大枣汤加钩藤。
时发汗出~营卫不和~故加白芍与桂枝组成桂枝汤意以调和营卫。
回访：睡眠好转。但梦多改善不明显。
3.李女，65岁，初诊
主诉：失眠十余年，彻夜难眠，心烦胸闷，耳鸣（听力不受影响），大便结。
诊断：不寐
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加味
柴胡20黄芩10半夏10大枣10
党参10桂枝10龙骨30牡蛎30
茯苓30代赭石30酸枣仁20
并嘱咐：放下包袱，满足收获。
按：患者耳鸣、失眠为上亢，心烦胸闷为中满，大便结为下堵。故选择柴胡加龙骨牡蛎汤加减来治疗。
回访：入睡好转。二便通畅。
4.刘女，52岁，-10-17
主诉：诉服药后睡眠好转，喝牛奶胃胀，易紧张，晨起口苦、口干，大便稍干，舌暗苔稍干。
诊断：心下痞不寐
方药：法夏15黄连5黄芩10干姜5大枣15甘草10勾藤15珍珠母30牡蛎30柴胡15白芍30枳实30蒲公英20
建议：饿饱都别过度。养成良好的作息习惯。
按：胃不和则卧不安。胃脘不适，影响了气机的升降。此为左右路不通。治疗以半夏泻心汤合四逆散加味。
回访：睡眠好转。大便顺畅！
5.肖女，50岁，-09-19
主诉：失眠、急燥，吃点肉就撑，腹痛，心抖，手僵渐加剧，左边怕风吹，潮热汗出，近2年性格急燥。
诊断：不寐
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加石决明仙鹤草钩藤白芍等。
方药：柴胡20黄芩10法夏10大枣10党参10桂枝15龙骨15牡蛎30茯苓30赭石30钩藤30大黄5石决明30白芍15仙鹤草30
建议：不背包袱，树立目标。
按：加仙鹤草对盗汗治疗有特效。
加白芍与桂枝组成桂枝汤意，调和营卫治疗恶风，潮热汗出。
加代赭石石决明钩藤都是为了加强龙骨牡蛎的潜镇作用。
回访：有好转；容易腹泻！嘱咐大黄拿出来后就不会再拉！~说明患者还是存在太阴脾虚的一面。
五.效方详解
可见，杨小波老师治疗失眠的喜欢用柴胡加龙骨牡蛎汤作为基础方来加减应用。而且效果显著！从治法来看，柴胡加龙骨牡蛎汤是融清心，潜阳，通路，补中，四法于一体，是一首很全面的方子。下面我们就着重来学习一下柴胡加龙骨牡蛎汤的方药证机。
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》条，由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣等组成，原用于：“伤寒八九日下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”。
方中小柴胡汤去甘草可疏肝气，斡旋少阳以外达。去甘草之缓以取速效！
桂枝强心阳、通经络、温膀胱，合茯苓温阳化气以行水湿；
龙骨、牡蛎、铅丹镇内敛浮阳以止烦惊；
人参、大枣补中养营益气，以扶正；
大黄解郁结之火以止谵语，并可調中化食；
半夏、生姜、茯苓相合以化痰涎。
本方较之小柴胡证偏于邪实，较之大柴胡证偏于正虚。
杨小波老师指出:使用柴胡加龙骨牡蛎汤治失眠关键抓住三点：
上亢（头晕；头胀痛）以潜~龙骨牡蛎。
中满（心烦；胁满）以清~黄芩柴胡+黄连/栀子。
下堵（大便结;小便不利）以通~大黄/茯苓。
结束语
最后，杨小波老师还指出，方药治疗只是一方面，很重要的一点就是加上心理疏导。为什么同样的方子，别的老师开有效，而你开却无效呢？很重要的一点就是你没有对患者进行心理疏导。人是由“精气神”组成的多维的生物。“精和气”可以通过药物来补充，“神”却需要通过语言来补充和调节！所谓“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。可见，语言是有能量的。心理疏导就是调心，”心主神明”，”主不明则十二官危，使道闭塞，形乃大伤”。可见，调心也是可以通路的。心拥有着强大的能量。
所以杨老师强调说，心理疏导的治疗效果有时会超过50%。这一点我们不可不重视呀！最后祝愿大家都有一个好梦！
供稿：何惠强
审核：邱国良
编辑：宋紫能
指导老师：杨小波
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