三、辨证要点
1主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠。1.1同时，与肝、胆、脾、胃、肾的阴阳气血失调相关。急躁易怒而失眠，多为肝火内扰；
遇事易惊，多梦易醒，多为心胆气虚；
面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养；
嗳腐吞酸，脘腹胀满而失眠，多为胃腑宿食，心神被扰；
胸闷，头重目眩，多为痰热内扰心神；
心烦心悸，头晕健忘而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交，心神不安等。
2．辨虚实
2.1失眠虚证，多属阴血不足，心失所养。多因脾失运化，肝失藏血，肾失藏精所致。
临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘。
2.2实证为火盛扰心，多因心火亢盛或肝郁化火所致。
临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤.
四、治疗原则
补虚泻实，调整脏腑气血阴阳+安神定志（养血安神、镇惊安神、清心安神等）。
实证：泻其有余：疏肝解郁，降火涤痰，消导和中。
虚证：补其不足：益气养血，健脾、补肝、益肾。
虚实夹杂者，治宜攻补兼施。
五、分证论治
（1）心火偏亢：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，脉细数。——清心泻火，宁心安神——朱砂安神丸。
方中：
朱砂性寒可胜热，重镇安神；
黄连清心泻火除烦；
生地、当归滋阴养血，养阴以配阳。
加黄芩、山栀、连翘，加强本方清心泻火之功。
若胸中懊侬，胸闷泛恶，加豆豉、竹茹，宜通胸中郁火；
若便秘溲赤，加大黄、淡竹叶、琥珀，引火下行，以安心神。
（2）肝郁化火：急躁，多梦，头晕头胀，目赤耳鸣，口干苦，便秘溲赤，舌红苔黄，脉弦数——清肝泻火，镇心安神——龙胆泻肝汤。（还能用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡剂等，还是辨证选方！）
方用：
龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；
木通、车前子利小便而清热；
柴胡疏肝解郁；
当归、生地养血滋阴柔肝；
甘草和中。
可加朱茯神、生龙骨、生牡蛎镇心安神。（加的是重镇安神药）
若胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金以疏肝解郁。
（3）痰热内扰：不寐，胸闷心烦，泛恶，嗳气，头重目眩，口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。——清化痰热，和中安神——黄连温胆汤
方中：
半夏、陈皮、竹茹化痰降逆；
茯苓健脾化痰；枳实理气和胃降逆；
黄连清心泻火。
若心悸动甚，惊惕不安，加珍珠母、朱砂以镇惊安神定志。
（4）胃气失和：不寐，脘腹胀满，嗳气，嗳腐吞酸，恶心呕吐，大便不爽，舌苔腻，脉滑——和胃化滞，宁心安神——保和丸。
方中：
山楂、神曲助消化，消食滞；
半夏、陈皮、茯苓降逆和胃；
莱菔子消食导滞；
连翘散食滞所致的郁热。
可加远志、柏子仁、夜交藤以宁心安神。（加的是养血安神药）
（5）阴虚火旺：心烦不寐，（腰酸足软），头晕，健忘，口干，五心烦热，舌红少苔，脉细数——滋阴降火，清心安神——六味地黄丸合黄连阿胶汤。（知柏地黄+滋阴药等也可以，百合，女贞子，莲子心，五味子，总之一句话：符合病机都可以）
方解：
六味地黄丸滋补肾阴；
黄连、黄芩直折心火；
芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血。
若心烦心悸，梦遗失精，可加肉桂引火归元，与黄连共用即为交泰丸以交通心肾，则心神可安。
（6）心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力——补益心脾，养心安神——归脾汤。
方用：
人参、白术、黄芪、甘草益气健脾；
当归补血；
远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾，安神定志；
木香行气健脾，使全方补而不滞。
若心血不足，加熟地、芍药、阿胶以养心血；
失眠较重，加五味子、柏子仁、酸枣仁、茯神有助养心宁神，或加夜交藤、合欢皮、龙骨、牡蛎以镇静安神。
若脘闷、纳呆、苔腻，加半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健脾理气化痰。（痰浊用二陈、平胃之辈，痰热黄连温胆汤，对应（3）.）
若产后虚烦不寐，形体消瘦，面色觥白，易疲劳，舌淡，脉细弱，（喜beishangyuku）或老人夜寐早醒而无虚烦之证，多属气血不足，治宜养血安神，亦可用归脾汤合酸枣仁汤（这个组合特别好！还可以合甘草小麦大枣汤）
酸枣仁汤：虚劳虚烦不得眠。。。
甘草小麦大枣汤：喜悲伤欲哭，数欠伸。。。
（7）心胆气虚：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细——益气镇惊，安神定志——安神定志丸合酸枣仁汤。
前方重于镇惊安神，后方偏于养血清热除烦，合用则益心胆之气；清心胆之虚热而定惊，安神宁心。
方中:
人参益心胆之气；
茯苓、茯神、远志化痰宁心；
龙齿、石菖蒲镇惊开窍宁神；
酸枣仁养肝、安神、宁心；
知母泻热除烦；
川芎龙骨、生牡蛎、朱砂。
以上是《中医内科学》的精简部分，节选下来是因为临床上这几个方子用的真心多，效果也很好。在下面仍会推荐另一部分经典方剂。
临床患者的病机总是比书本上的复杂多样，所以我们一定要灵活加减变化，据证用药。
朱进忠医案：
温胆汤加神曲案
贺某，男，40岁。
严重失眠半年多，多次西医、中医治疗无效。近2个多月来，睡眠更差，刚吃饭后尚有睡意，但一躺下即再无睡意。并见胃脘痞满，五心烦热，口苦口粘，舌苔白而稍腻，脉滑。
综其脉证，诊为痰热阻滞，食积不化。
为拟化痰消积和胃。
温胆汤加减。
处方：竹茹12克，枳壳12克，神曲12克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克。服药4剂后，睡眠增至5小时左右，食欲、胃脘痞满等亦好转，继服10剂后，睡眠恢复正常。
丹栀逍遥散加丹参
阎某，男。
失眠3年多，每夜仅能人睡一个多小时。近日来，因连续服用大剂量的镇静药，而浮肿神疲，纳呆口苦加重。
审视其证，除以上诸证外，并见胸胁苦满或胸胁腰背窜痛，舌苔薄黄，脉沉弦稍数。
综合脉证，诊为肝郁血虚，郁而化火。
治以养血疏肝泻火。
逍遥散加减：柴胡6克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，丹皮9克，栀子9克，生姜9克，甘草6克，薄荷4克，丹参15克。
服药2剂，睡眠增至4小时；8剂后，睡眠增至5小时。
未完待续。。。
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