白癜风中医治疗方法 http://www.baidianfeng51.cn/谨按：一瓢之饮，适足救渴，一文之微，敢求知音在上一期学术沙龙中，我们请来了薛立斋，一起学习了温补脾肾的相关治法，本期我们将跟随叶天士，一起去《临证指南医案·胸痹》中探讨本季沙龙主题“二阳之病发心脾”。翻开《指南》，叶氏之简练手笔跃然纸上，寥寥数语，直指病机，虽不备全貌，却于留白处示后人以规矩权衡，俾电光火石之间，得处方之灵感，诚可谓迷海之导航，临证之指南！《指南·胸痹》凡14案，请一一道来：上者上之8案“某，胸膈痹痛，咳呛痰粘”，叶氏断为“肺卫窒痹”。此案胸痹咳唾，据《内经》“其上者，因而越之”，亦从《温热论》“虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏蔻橘桔等，是轻苦微辛具流动之品可也”，脘中痞痛，尚可开泄，况在其上之胸膈痹痛乎？故叶氏言此法当“苦辛开郁为主”，并“当戒腥膻”，以其助痰也。苦辛开郁，兼以清肃有形之邪，用桔梗紫苑贝母开郁，用瓜蒌皮桃仁冬瓜子理痰，疏达外出。其11案“某，气阻胸痛。鲜枇杷叶，半夏，杏仁，桔梗，橘红，姜汁”仿此而见证更轻浅，互参自可明义。此亦如吴鞠通之三香汤。此三者用药不一，理却如是。转输中阳13案，“王，始于胸痹，六七年来发必呕吐甜水黄浊，七八日后渐安。自述病发秋月，意谓新凉天降，郁折生阳，味甘色黄，都因中焦脾土主病，仿《内经》辛以胜甘论”，此用干姜草蔻姜汁扶中阳，用厚朴杏仁半夏转达中阳，用半夏茯苓化其痰饮，亦是温阳化饮之意。此是中阳之运用。再观12案则明矣，“某，脉沉，短气咳甚，呕吐饮食，便溏泄，乃寒湿郁痹，胸痹如闷，无非清阳少旋”，此用小半夏汤加姜汁，已有辛滑温通阳气之意。但与13案相较，此12案是寒湿郁痹邪实为主，故单行通阳即可，不待建中，二者互为参观可也。布达清阳再10案“某，脉弦，色鲜明，吞酸胸痹，大便不爽。”《金匮》所谓“色鲜明者有留饮”是也。5案，“某，脉弦，胸脘痹痛，欲呕便结。”此两案见症同中有异，其同，“清阳失旷，气机不利，法当温通阳气为主”，用薤白半夏姜汁杏仁厚朴，此与13案互参，不用干姜草蔻建中阳，而用薤白以开胸阳，转输阳气向上；其异，5案“欲呕便结”，加枳实以转气下行，10案“大便不爽”，加茯苓以分消浊湿。虽兼证之加减，不离病机之通阳。3案“王，胸前附骨板痛，甚至呼吸不通，必捶背稍缓，病来迅速，莫晓其因。议从仲景胸痹症乃清阳失展，主以辛滑”，故用半夏生姜开中阳，用薤白桂枝继向胸阳转输。1案亦类此，“浦，胃痛彻背，午后为甚，不嗜饮食”。单就症状而言，难以决断，但叶氏断此为“中阳困顿，浊阴凝冱”，治法“温通阳气”。因其中阳困顿，又用干姜，浊阴凝冱，更重茯苓。再有2案，“华，因劳胸痹阳伤，清气不运。仲景每以辛滑微通其阳”，叶氏于此索性不提症状，而直指病机治法。见机投药6案“徐，胸痹因怒而致，痰气凝结”，无论何因所起，当下痰气凝结，故治法如是，仍从病机处解，用“土瓜蒌半夏薤白桂枝茯苓生姜”温阳散结，辛润开痰。其后看其转归即可。病深胶着7案“王，气逆自左升，胸脘阻痹，仅饮米汤，形质不得下咽，此属胸痹，宗仲景法，瓜蒌薤白汤。又脉沉如伏，痞胀格拒，在脘膈上部，病人述气壅，自左觉热。凡木郁达之，火郁发之，患在上宜吐之。”窃思：形质不能下咽其阻痹之甚可知，非薤白瓜蒌辛滑微通之所能开。《伤寒论》条“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐复不能吐，始得之手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之”故天士二诊旋即易法，以三物小白散吐胸中之寒实。由此可知胸痹之层次不一，不可一概而论。久病入络更有深入血络者，14案“某，痛久入血络，胸痹引痛，用炒桃仁延胡川楝子木防己川桂枝青葱管”。此药虽只六味，而桃核承气汤之蓄血，金铃子散之理血气，木防己汤之久病色黑，旋复花汤之理血通阳等俱在其中，如此天士久病入络之渊源可知矣。再参《指南·心痛》，其温阳通络，辛香通络，养营通络种种治法详矣，其方参桂枝茯苓丸，达原饮，大小建中汤等可以明晰。虚者温化再论虚症，9案“华，阳气微弱，胸痹。苓桂术甘汤”。正气不足不可强攻，取其化势，兼以温补，如《金匮·胸痹》之人参汤亦是此意。若虽阳伤而正气尚有上冲之势，则因其势而长之，如4案“谢，冲气至脘则痛，散漫高突，气聚如瘕，由乎过劳伤阳，薤白桂枝茯苓甘草，临服冲入白酒一小杯”，此意从《伤寒论》15条“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法，若不上冲者不得与之”，其药从《伤寒论》条理中丸方后注：“若脐上筑者，肾气动也，去术加桂”，此虽加薤白，取其通阳则一也。以上虽只叶案之冰山一角，然于管中窥豹，亦可知仲景天士一脉相承，若仲景《伤寒》以经方之严谨示其两端，则天士可谓于加减化裁处取其中，游刃之间，方知天士功力之深厚，而深谙仲景意者，又岂非仲景之功臣哉！？然《临证指南医案》系其弟子整理，以病分篇难免受其弟子影响，故应于《指南》诸篇中左右参看，前后汇通，并于徐灵胎之犀利点评中反思，庶几可知天士之本来面貌矣！附徐评二则以备参观：1.“此即俗名心头痛也，病有数种，偶然卒得者，不外仲景栝蒌薤白汤。其余诸种，各有治法，非一煎剂所能必愈也，案中俱不能见及。”2.“心痛胃痛确是二病。然心痛绝少，而胃痛极多，亦有因胃痛而及心痛者，故此二症，古人不分两项，医者细心求之，自能辨其轻重也。”如上所论，难免偏颇，水平所限，瑾供参考。恭迎诸君于学术沙龙，共求真知于先贤古籍。执笔：苍璧之泽主审：牛广斌更多精彩欢迎
本文编辑：佚名
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