《伤寒论》第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
第18条：“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。”第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”这3条条文，仲景在行文编排上有何蕴意？
单志华老师引用《灵枢经》之论“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛”，阐释仲景在第17条言“酒客病”，第18条从皮毛而论喘家之虚，第19条从络脉损伤而言吐脓血之实，文气一贯，层层深入，帮助大家理解仲景的行文构思。
“酒客”“喘家”“吐脓血”的行文构思
文/单志华
01
第17条：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
“酒客”指平素嗜酒之人。酒能蕴湿酿热，若因酒生热，蒸于外而汗出者，属热在内也。
因湿热中阻之人所表现的脉证貌似“太阳中风”，故仲景举酒客为例以表达“唯湿热者禁”这样一个意思。
且用酒客“病”与太阳中风“证”相区别，以“酒客”作陪，本意指患了湿热内蕴一类的病。
考《灵枢·经脉》曰：“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛。故卫气已平，营气乃满，而经脉大盛。”说明“酒客”病位在皮毛络脉。
饮酒之人，因酒性具有慓疾之气，先是随卫气行于皮肤，充溢络脉，使络脉首先盛满。皮肤在肌腠之外，络脉在肌腠之内，而“桂枝本为解肌”，病位不同，此借酒客以喻病在皮毛络脉也。
故“酒客病，不可与桂枝汤”。桂枝汤乃辛甘温之剂，酒客得之，则皮毛之邪循肌腠入于胃，故呕。甘能令人中满，更何况长期湿热蕴积脾胃之酒客乎？
长期大量饮酒，其结果是引起胃炎、胃溃疡或者肝硬化，胃黏膜处于水肿充血状态。病酒者，一般喜清凉而恶甘温，所以临床问诊首要一点是抓主症，同时家族疾病史和个人生活史(烟酒等嗜好)的问诊亦不可缺。
02
第18条：“喘家，作桂枝汤加厚朴杏子，佳。”
揣摩仲景此条，“佳”字耐人寻味。
其前后条文均属桂枝汤禁忌证，教训多多，不免心灰意冷。今又偶遇喘家之虚者，言喘多属麻黄系列，桂枝系列无喘，考虑其虚，桂枝汤可与。
但喘病处于发作期（“喘家作”)，虚喘实作，虚中夹实，脉证支持用桂，但需要权变。喘家太阴脾肺素虚，于理太阳主开，太阴亦主开，原方加味以为用。
一个“佳”字表明，用了桂枝汤加厚朴杏子后，效果很好。故仲景面露喜色日“佳”。
清代张志聪云：“夫喘家肺气之不利，由于脾气之不输，故作桂枝汤，必加厚朴以输脾气，杏子以利肺气乃佳。”
此变通桂枝汤之第二法。（百会按：变通桂枝汤之第一法为桂枝汤加葛根，详见从《伤寒论》文法结构，读懂桂枝加葛根汤与葛根汤）
本条实际上是一则病案记录。平素喘病患者虚多实少，或标热而本寒，标实而本虚。据此，笔者临证遇有慢性呼吸系统病史者，辨证多用此方而获效。
03
第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”
凡，副词,表示总结，当“所有”讲。
“其后”二字，给出变化的时间，即脓血非一朝一夕酿成，并置于后。
“必”者于理则必，里热壅盛再投以甘辛温，甘令人满，辛温助热，故“必吐脓血也”。
04
结合第16—19条，文气一贯，须连读。
首言表虚表实，表实禁用桂枝汤；次言酒客“不可与桂枝汤”；再次言其权变，“桂枝汤加厚朴杏子佳”；最后言甘味壅塞，“其后必吐脓血也”。
由表证虚实到里热壅盛，从胃内湿热之呕到肺热痈脓之吐(均从得桂服桂引发)，又由喘家之虚到肺热之实，层层深入，将桂枝汤禁忌揭示无余。
举一反三，则里热证禁甘温之治用意甚明。
05
从文法分析，仲景写作第17条时想必煞费苦心。喜酒而不喜甘，从欲与不欲处着笔，写法上类似第11条反欲得衣与不欲近衣。
仲景本《灵枢经》之论“饮酒者，卫气先行皮肤，先充络脉，络脉先盛”，故编排上第17条言“酒客病”，第18条从皮毛而论喘家之虚，第19条从络脉损伤而言吐脓血之实。
此种行文构思，学者不可不知。
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本文摘录自《跟张仲景说上话：单志华四十年临证读伤寒》（中国中医药出版社出版），作者/单志华，版权归权利人所有。编辑/百会。
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