《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三两 大枣（擘）十二枚上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
仲景在方后罕见地列出了或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳等达7项或然证。并一一标出了随症加减的具体药名。作为公认的惜墨如金，字字珠玑的《伤寒论》条文，以如此破例的讲述，不厌其烦的举例，不能不说是张仲景对小柴胡汤临床应用范围极广的特别强调。全方由苦降、辛开、甘补三组药物组成。用柴芩之苦而微寒以解热疏肝，开郁调气；以姜夏之辛以降逆止呕，和中逐邪；以参草之甘补益脾胃，扶正祛邪。这一组合不仅使该方具有广适性，也因其深切“和解”法的组方原则及病机针对性而成为了柴胡剂及诸泻心汤等和解方的母方。临床运用该方范围之广，可以说任何其他方剂都无法企及。关于这点可以从我的“小柴胡汤‘但见一证’及其相关问题的临床研究”结题论文中看出。例使用小柴胡汤的病例中，西医病种包括胆囊炎、疟疾、流行性腮腺炎、美尼尔氏综合征、急性上颌窦炎、外耳道炎、肺结核、胆石症、急性中耳炎、急性喉炎、肾盂肾炎、高血压病、膀胱炎、更年期综合征、妊娠反应、青光眼、急性黄疸型肝炎、前列腺炎、脑动脉硬化、慢性浅表性胃炎、颈椎骨质增生、额窦炎等22种。上述病人都曾由西医检查治疗，所以病程一般较长。而这还因累计例数、统计时段等原因，远未包括我用该方所治病证的全部。如湿温高热、定时阵咳、癌症、高烧、顽固性汗证、鼻渊、产后感冒、经行感冒、心中麻辣感、磨牙，以及厥阴病有外出迹象时用其引阴出阳等。
条文解读
1“伤寒”与“中风”
《伤寒论》里的“伤寒”或“中风”，在绝大多数情况下，都是指起病的病因（寒邪或风邪），并不是指太阳伤寒证或太阳中风证。
伤寒而起病者，经过五六日的表闭，就容易阳郁化热，传入少阳或阳明经。
中风而起病者，因胆为风木之腑，外风伤人后，同气相求，风邪易很快传入少阳经，不必经过三五日的表闭阳郁过程。
所以伤寒五六日，或中风当日，外邪均可传入少阳经。
总要看是否有少阳证的脉证出现，才可以判断是否已邪传少阳经。
2“往来寒热”的真正含义
对于“往来寒热”，教科书的解释是“恶寒与发热交替出现”，可能讲得还不够到位。
细而言之，它是指患者先有恶寒的感觉，轻则冷飕飕欲多加衣物，重则打寒战，此时体温可能升高，但患者并不觉得发热，也不怕热（元气尚弱，尚在蓄积能量，邪气为胜）；
随后只觉发热，怕热，却不再恶寒，反欲去衣被（正气已足，正与邪争，欲祛邪外出）。
“寒热往来”是少阳病特有的热型，也反映出小柴胡汤证的患者，多有中气素虚的体质特点。
如果是太阳病的发热，他一方面觉得怕冷欲加衣被，一方面自己还觉得发热，恶寒发热一直并见。临床注意鉴别这两种热型。
3“胸胁苦满”
是自觉胸部或者胁肋处有胀满不适的感觉，叩诊也常有右胁或后背肩胛处的叩痛，这是邪结少阳经的特征之一。
4“嘿嘿”和“心烦”
是邪热郁结于少阳经，胆郁不舒，影响情志不畅的反应。轻者情志不舒，见表情“默默”，重者“心烦”易怒。
临床发现，少阳证的患者往往都有心情不舒或易怒的倾向。
5少阳胆郁犯胃的病机及见症
一般来讲，邪结少阳，胆郁气逆，如果脾胃不虚者，则少阳胆经的郁火（风火），就易循经上冲于头目五官诸窍，而见头、目、耳、鼻、口、咽喉等诸窍的郁火证；
如果有脾胃虚弱者，则胆经风火，易犯脾胃。
简言之，有胃气虚者，则胆火犯胃；有脾虚者，胆火乘脾。
如有胃虚者，则少阳胆经的郁火，就容易犯胃。轻者，不欲饮食，食难下行；重者，恶心喜呕。
胆郁犯胃，胃虚不化，食积生痰，胃气上逆，易呕吐食物或痰涎。
胆郁气逆，胃肠失于和降，大便排出困难或便秘，或便出粗大臭秽，这在儿科中尤为常见！
很多便秘的小儿，多有新感少阳病或既往上呼吸道感染史，滥用清火药后致余邪伏于少阳。
这类患者多可从少阳论治。
综观伤寒论全文，小柴胡汤最早出现于第37条，而真正详细说明小柴胡汤症状的是第96条，紧接着的第97条则介绍了小柴胡汤的病机。而在介绍小柴胡汤之前，在第95条张仲景先介绍了桂枝汤证。
第95条：太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。
第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
太阳中风，风为阳邪，阳性急而动，若侵犯人体，则必先与卫气相合，抟结为一，两阳两搏，荣阴势不能与其相敌，而有发热汗出。内经云：阳加于阴则为汗。是以桂枝汤证的病机为荣弱卫强。
而第96条说的是太阳伤寒五六日或者太阳中风，均可导致少阳病的形成。少阳病卫阳不能司于外，荣阴不能守于内，则腠理大泄，邪气乘虚而入，正气与之相搏,而结于胁下。正气与邪气相争，而有“往来寒热，休做有时”。其理与疟疾相似，而程度不及。
《素问·疟论》云：阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移也。阳并于阴，则阴实而阳虚，阳明虚，则寒栗鼓颔也；巨阳虚，则腰背头项痛；三阳俱虚，则阴气胜，阴气胜则骨寒而痛；寒生于内，故中外皆寒；阳盛则外热，阴虚则内热，外内皆热则喘而渴，故欲冷饮也。又云：夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣。夫寒者阴气也，风者阳气也，先伤于寒而后伤于风，故先寒而后热也；病以时作，名曰寒疟。寒则伤阳，寒邪入里则为水饮，是以“嘿嘿不欲饮食”。
《内经》病机十九条云：诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒。由此可见，小柴胡汤的病机为荣卫具弱，而桂枝汤为卫强荣弱。荣行脉中，卫行脉外。心主血以行营，肺主气以布卫，心肺居上焦，上焦者，受阳而出气，以温分肉，养骨节，通腠理，今荣卫具病，上焦不通也，是所谓邪高；上焦不通，则中焦不化，阳郁于内而不出，不通则痛，是以“脏腑相连，其痛必下”；热郁于内，与水饮相搏，而“做呕”。所以伤寒论第97条又云：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。
由上可知，小柴胡汤的病机为正气不足，营卫具弱，以至于上焦不通，中焦不化。是以《伤寒论》第条云：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
那么，从病机上分析，小柴胡汤当为扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。
医案一：
过敏性鼻炎、颈椎病、便秘
杨某，37岁，几周前感冒后未痊愈，变成了过敏性鼻炎。
主症：鼻塞，鼻痒，喷嚏频多，头昏胀，颈肩部不适，时有口干苦，二便不畅。其问有好办法没有？我建议他吃中药。
辨证分析：
(1)感冒迁延不愈，头昏胀，颈肩不适，时有口干苦，习惯性便秘，为少阳郁火兼正气不足。（小柴胡汤证）
(2)鼻塞，鼻痒，喷嚏频多，为太阳表未解。
拟方：小柴胡汤加减。柴胡15g 黄芩10g 姜半夏15g 生姜10g人参10g 炙甘草10g 大枣15g 葛根30g辛夷花10g 防风6g5剂，颗粒剂，日1剂。
结果：1剂显效，3剂诸症除，共服药5剂，愈。随访4年未再发。并告知多年的习惯性便秘也从此好了。
医案二：
厌食、便秘
王某，男，9岁，因纳少、挑食就诊。饭后有饱胀感，便秘，小便黄。不容易入睡，梦多。
脉诊：两脉均滑软而弦。
望诊：唇红，舌红，扁桃体略大，不红。苔白黄腻。
触诊：右胁叩痛，心下压痛。
辨证分析：
(1)刻下虽无外感症状，但有右胁叩痛，扁桃体大，左脉滑弦，小便黄，为邪郁少阳；纳少、挑食，饭后饱胀感，为胃虚停痰，胆热犯胃。（小柴胡汤证）
(2)心下压痛，右脉滑，舌苔黄腻，便秘，为痰热结胸。（小陷胸汤证）
拟方：小柴胡汤合小陷胸汤。
柴胡12g 黄芩5g 姜半夏8g 党参5g生姜5g 大枣15g 炙甘草5g 黄连2g瓜蒌15g7剂，颗粒剂，温水冲服，日1剂，分2次服。
结果：服完7剂，诸症大减，续以归芍六君子丸调理而收功。
6小柴胡汤证的病机特点
(1)邪热郁结于少阳经：
常有“往来寒热”“胸胁苦满”“嘿嘿”“心烦”等表现。
(2)胆郁犯胃，胃虚停饮：
常有“不欲饮食”和“喜呕”等表现。
总之，外邪郁结于少阳经，胆火犯胃，兼胃虚停饮，是小柴胡汤证的主要病机特点。
7胃虚停饮的机制
一般来说，只是胃气虚，不会产生停饮。若兼少阳胆有郁火，胆郁犯胃，胃的消化吸收就要大打折扣。
细而言之，肝胆有郁，就不能很好地分泌胆汁去帮助胃消化，胃的消化酶不够，胆汁分泌不够，排泄也不畅通，胃就消化不良。
消化酶、胆汁加食糜在胃里面停留的时间一长，混合物就会发酵、变臭，就形成了中医所讲的痰饮。
这个痰饮是因为胆抑制了胃的消化吸收，食糜、消化酶、胆汁下不去才产生的。
其核心是少阳胆经郁火犯胃，所以小柴胡汤中主以柴芩解决少阳胆经郁火上攻的问题，郁火不上攻，胆汁自己就往下面走，半夏、生姜化已生之痰饮，同时降逆止呕，使气机往下面走。
胃气和降后，这些食物就能变成人体可以吸收的东西，自然也就不会停饮生痰。
8方药解析
柴胡辛平，透散透达郁结于少阳经的外邪。
黄芩苦寒，清泻少阳经的火热。
柴胡配黄芩，清透少阳郁结之邪热。
半夏配生姜，化胃中之痰饮，降气止呕。
人参、大枣、炙甘草共用，补胃气之虚，杜绝生痰之源。
如此，胆经郁火去，胆气下降，则胃气随之而降，诸症自除。
二 小柴胡汤七大或然症解析
1七大或然症，提示外感之邪郁结于少阳经后，还可以累及肺系、胸心系、胃肠系或泌尿生殖系等多个系统。
仲景列举了这么多的或然证，就是要告诉你，少阳病影响的范围极广，在辨明患者有少阳郁火兼胃虚停饮后，还要根据兼夹的脉证，考虑影响到哪个系统，立足病机加减。
2“胸中烦而不呕”，无胃气内虚者，少阳郁火可内郁津气，导致痰气郁结于胸，故须加全瓜蒌涤痰宽胸、清热散结。
半夏辛温而燥，不利于痰火，故去半夏。人参温补之性，也不利于痰火郁结，故去人参。
3兼口渴的病机及临床经验的总结
“渴”：单纯的少阳郁火，灼伤津液致口渴者，宜加天花粉清热以生津。因半夏辛温性燥易助热燥液，故去之。
临床上，一般属于热伤津液致渴者，常有元气虚损，气不升津的因素，故加人参益气生津以止渴。
至于症兼面赤、唇红干、舌苔黄干、高热、口渴、前额热甚、右脉滑大等阳明里热证者，则属于少阳兼阳明里热之口渴症，自当以小柴胡汤合白虎加人参汤治之。
小柴胡汤证兼口渴，临床常见两种情况：
(1)少阳郁火，灼伤津气：
脉证上仅见少阳郁火证，如左关脉弦滑数有力、口干苦等，并无明显的阳明里热脉证。故仅加天花粉配人参以生津止渴。
(2)兼有阳明里热，热盛津伤：
患者常有阳明里热之脉证，如右脉滑大、面红、唇红、前额烫、全身烫、高热等，只要见到其中一二个依据即可提示阳明里热已起。应以小柴胡汤加石膏或合白虎加人参汤治之。
医案三：
发热
王某，男，4岁，年4月17日初诊。
问诊：此前旅途劳倦，3天前回来后即发热，纳差伴呕吐，打喷嚏，目眵多，口渴欲凉饮，大便粗大。
脉诊：左脉浮弦滑数，右脉浮弦滑数。
望诊：舌淡红，苔薄黄腻。唇红。扁桃体红肿明显。
触诊：右胁叩痛。太阳穴烫，前额烫。
辨证分析：
(1)左关弦滑数，右胁叩痛，扁桃体红肿，太阳穴烫，发热，眵多，大便粗大，纳差呕吐，劳倦因素，为少阳郁火兼胃虚停饮，为小柴胡汤证。
(2)右脉滑数，唇红，前额烫，口干欲凉饮，乃兼有阳明气分热，加石膏。
(3)两脉浮弦，打喷嚏，乃兼表气郁闭，加紫苏叶。
(4)扁桃体红肿明显，加桔梗利咽解毒。
拟方：小柴胡汤加石膏、紫苏叶、桔梗。
柴胡12g 黄芩5g 党参5g 姜半夏8g炙甘草5g 生姜5g 大枣15g 桔梗5g紫苏叶5g 生石膏15g7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。结果：服后诸症悉平，随访未复发。
医案四：
感冒发热
陈某，男，13岁，年4月17日初诊。
问诊：1周前感冒，发热，出汗，咽喉痛，流脓鼻涕，食欲下降，头昏痛，服过感冒清热颗粒、清开灵颗粒、通宣理肺丸，感冒期间未忌肉食。
刻下：发热38℃以上，咳嗽，晚上7点加重，每晚醒来咳嗽一阵，有黄白痰。右侧头昏痛，耳蒙，时鼻塞，口渴欲饮明显，唇干。纳一般，大便偏软，1周1次。
脉诊：右脉关弦滑数，左脉弦滑数较有力。
望诊：舌红，苔黄厚腻，舌尖红且起刺，咽后壁红，扁桃体不大，右侧淋巴结肿大。
触诊：心下无压痛，两胁叩痛。
辨证分析：
(1)左关弦滑数，两胁叩痛，舌尖红，淋巴结肿大，咽痛，头昏痛，耳蒙，咳嗽，纳差，有白痰，属少阳郁火上攻，兼胃虚停饮，为小柴胡汤证。
(2)右关脉滑数，舌尖起刺，咽后壁红，口渴明显，唇干，流脓涕，黄痰，病兼阳明里热，宜加石膏。
(3)感冒期间食肉多，苔厚腻，兼有食积化热，故宜加山楂、莱菔子（含保和丸之意）。
(4)时鼻塞，微兼表郁轻症，宜加紫苏叶宣肺开表。
拟方：小柴胡加石膏汤加减。
柴胡24g 黄芩10g 党参10g 姜半夏15g生姜10g 大枣30g 炙甘草10g 生石膏45g炒山楂10g 紫苏叶10g 炒莱菔子15g
7剂，颗粒剂，日1剂，分2次服。结果：服后，诸症愈。随访未复发。
4.兼腹中痛的病机及临床经验的总结
“腹中痛”，脾阳虚寒者，则胆邪易乘脾土。因黄芩太过苦寒，易伤脾阳，故脾阳虚见有腹痛者，宜去黄芩。而且脾阳内虚者，少阳郁热多不会太重，故以辛散之柴胡配酸寒之芍药，足以外透少阳之郁火。这条经验非常重要，我们也有很多这方面的经验和教训。
临床上，应注意腹痛与胃痛的差异。
如果少阳证兼有胃痛者，用小柴胡汤治疗，不必去黄芩，因为此胃痛只是胃虚寒。
如果兼有腹痛者，则必须去黄芩，加白芍，因为腹痛是有脾阳虚寒，而误用黄芩，则极易伤败脾阳，进而损及肾阳，就容易出现少阴病的亡阳证。
所以少阳证兼见腹痛者，一般应去黄芩。如果只是脾阳受损，并无腹痛者，应改用柴胡桂枝干姜汤治疗。
医案五：
胃炎、高血压
霞浦市某领导，经朋友介绍来厦门就诊，诉有高血压、胃炎病史多年。胃脘胀痛时作，纳呆，饮酒或食油腻后胃胀痛加重，时伴头昏胀痛，颈部僵硬，口干苦，大便溏黏不爽，小便可，睡眠可。
脉诊：左脉弦小滑，右脉缓滑。
望诊：舌质淡红，苔白腻厚。
触诊：右胁叩痛，心下按之软，叩诊胀满不适，有鼓音。
辨证分析：
(1)左脉弦滑，右胁叩痛，口干苦，头昏胀，高血压，是胆郁化火，上逆头目；胃胀时痛，是胆热犯胃。（小柴胡汤证）
(2)右脉缓滑，胃胀，纳呆，舌苔白腻厚，饮酒或食油腻则加重，胃部叩诊鼓音，提示湿浊不化，中阻气滞。（平胃散证）
拟方：小柴胡汤合平胃散加减。
柴胡10g 黄芩10g 姜半夏15g 生姜10g炙甘草6g 大枣15g 党参10g 苍术10g厚朴10g 陈皮10g 葛根30g 莪术10g14剂，颗粒剂，温水冲服，日1剂，分2次服。
二诊：1周后胃胀即明显减轻，胃口好转，舌苔变为薄白腻，左脉弦小，滑不显。右脉缓软，显示胆经郁热好转，但肝血亏虚夹郁仍有，脾胃虚弱，痰湿未尽。
改拟：四逆散合归芍六君子汤加减。
醋柴胡5g 白芍20g 姜半夏10g 陈皮5g炙甘草6g 枳实5g 党参10g 苍术10g当归10g 茯苓10g 葛根15g 莪术10g山楂10g 蒲公英10g7剂，颗粒剂，温水冲服，日1剂，分2次服。
结果：随访数月，未见复发。
5.“胁下痞硬”，乃邪郁少阳，气结津停，易生痰结。
如果痰气郁结于胁下，可见胁下痞硬，或胆囊炎症肿大，或肝脾肿大。宜加牡蛎，软坚化痰结。大枣甘壅，不利于消痰结，故去之。
因外感新病见肝脾肿大或胆囊肿大，多只是气分病，不是血分的瘀结，故不加化瘀散结药。
6.少阳郁火，兼脾阳内虚者，容易内生痰饮，痰饮凌心者，则“心下悸，小便不利”，故去黄芩之苦寒，加茯苓利水去饮，宁心定悸。
7.兼不渴、外有微热的病机以及临床经验总结
少阳病，不见少阳证的往来寒热，也不见阳明证的高热，只见“低热”与“不渴”，说明此热为表热，故加桂枝解太阳之表邪。
如见高热、口渴者，则必兼阳明之里热，切不可妄加桂枝。否则必会加重里热，请务必注意！
关于这一条，临床非常多见，不一定非要用小柴胡汤加桂枝去人参。97条言“血弱气尽腠理开”，只有正气不足者，邪才容易陷入少阳，所以这种情况下我用小柴胡汤时不去人参。
若兼有鼻塞、流涕、身痒、身痛等表邪未解的见症，轻者加紫苏叶，重者加麻黄、葛根，兼散太阳表邪即可。
医案六：
发热、耳鸣
叶某，女，35岁，其此前在我处治疗脑鸣、耳鸣、胸闷等证。此次就诊乃因洗澡后穿衣少而受寒，次日出现发热，体温38℃，同时全身发软无力，恶寒无汗，两侧头痛，双侧鼻塞，而且原有的脑鸣耳鸣加重，纳减，唇干，晨起咳嗽，咯黄白痰。
辨证分析：
(1)受寒起病，无汗恶寒，双侧鼻塞，发热38℃，为寒邪袭表，表闭不开。
(2)两侧头痛、耳鸣脑鸣加重、唇干、纳减、晨起咳嗽伴有黄白痰等为邪郁少阳，胃虚停饮，患者全身乏力为阳气郁于少阳而不能达于周身所致。（小柴胡汤证）
总结：外受风寒后，太阳少阳两经为风寒所郁，以少阳郁火为主。
拟方：小柴胡颗粒，每次2袋。
结果：服药后，次日，症状几乎全部消失，唯有喉咙痛，而且月经来潮。
考虑少阳邪热未尽，嘱继续服用小柴胡，但改为每次一袋，告愈。
学生自按：患者虽太阳少阳同时受邪，但以少阳受邪为主，服小柴胡颗粒之后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，不仅少阳诸症痊愈，太阳表闭也得开，而且月经亦至。（学生张鹏医案）
8.肺金本能克木，当少阳郁火太甚，或者肺金素虚者，少阳胆火，才会上逆犯肺，而见“咳”。
所以少阳郁火证易于咳嗽者，多有肺阳内虚，寒饮不化的体质。
故小柴胡汤证见咳嗽者，常宜加干姜配半夏，温肺化痰，加五味子补益肺肾。
少阳郁火，夹痰饮上逆致咳嗽者，宜去人参、大枣，防止其壅补助痰。肺气素虚之人，生姜辛散易耗肺气，故去之。
