一、痰源水谷，生于中土1.痰生中焦，水谷所化痰之一证虽为当今内伤类疾病之主体，然或因古今社会不同，环境、习俗各别，故古来医家甚少论述。《内经》殊不言痰。迨于张仲景，始有痰字，但与饮并称，且痰饮之范围甚窄。朱丹溪虽重痰，语焉而不详。后世之论，亦多支离破碎，不成系统，或有讹误。如将痰证皆归咎于脾虚、“脾无实证”等等即是。余思痰之一物虽属于邪，为病理之产物，但中医认为:正与邪本可互相转化，并无绝对界限，故谓痰为邪可也，云痰为异化之水谷可也，云痰为精微之乖变亦可也。考痰之由来，则足以证实此理，即痰本来自水谷。水谷由口入胃，运化于脾。脾将其中精细者上奉心肺，敷布全身。即《内经》所谓:“饮入于胃、游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”;“食气人胃，浊气归心、淫精于脉”。若脾胃所上奉者，量得其适，用得其正，则为精、为营;若其量过剩，若其用乖变。则为痰、为饮。我东方文明素有格物之法，其法:或观其形态，或察其产地，或考其生长环境，或尝其味，或嗅其气，或实验其效用。如此，多法考验而定其性质。试以此道而明痰，观痰之质地，可知其为物。试以最易见之咳嗽之痰观而思之:其物或稠如浆糊，或稀似浆水，则其中非水化之物即谷变之物。其稠者谷多，其稀者水多。而痰则多为黏稠者，其称者当为饮之类。故云:痰乃水谷所化。水谷从口人于胃、归于脾，故脾胃为疾浊之源头。痰浊在脾胃，即为脾胃之邪，邪在于脾，则为脾土之实证。水谷化痰，兹有一典型病例:周某，男，35岁。初诊时间:年10月30日。患者主因吐痰多来诊，其痰尤在饭后为甚，兼见气短，腰不适，脉滑、稍弦、尺稍弱。此为典型之痰证，兼有肾虚。盖因痰湿中阻，中焦本实，受纳水谷，中焦更得水谷之充，痰谷相加为实益甚，中焦之气机更加壅滞。水谷因壅，化不得正，更生痰浊，痰浊由之更盛，于是饭后加重。处方:清半夏10g，桔梗10g，瓜蒌15g，前胡10g，苏子10g，远志肉8g以化其痰浊;枳实15g，厚朴10g，竹茹13g，炒莱菔子10g以通降其胃气，且化其痰浊。服药1周，病减服药2周，其病痊愈。2.水谷变痰，饮食相关水谷既可变痰，则痰证可因水谷而益盛。出于保护性反应，则人有因痰而不受水谷者。兹有一典型病例:丁某，男，51岁。初诊时间:年12月12日。患者主因难以进食，食入则吐半月来诊。察之:舌苔黄腻，脉弱而滑。考虑气虚而胃不得通降，痰阻于中而胃不得受纳，乃以张仲景之旋覆代赭汤化裁。处方:旋覆花8g、代赭石粉30g，枳实15g，厚朴10g以降气;党参10g以补气:清半夏10g、黄芩8g，苏子10g以化痰;焦神曲10g，广藿香8g，鸡内金8g以养胃:竹茹13g合黄芩以化且以助胆之通降;石菖蒲10g以芳化开通之。黄芩之所以化痰且可助胆之通降者，盖因黄芩色青带黄，黄则人土。青则人木，故为调治木土之药。痰证为土家之实，宜制之以木，故黄芩善当此任。且因黄芩味苦性寒，寒则去火而降，苦则泄邪而开，故黄芩有开降痰浊之功。脏者中实，腑者中空。人木之药，实心者多人脏，空心者多人腑。何者?腑源于“府”。府者，聚也，故府乃办公之所，有司朝聚、三班六房、主簿衙役、有关人等，群僚毕集，处理公事，公事既理，至暮而散，府中乃空。人之六腑，理亦如之。水人谷纳，则腑中充;食下、谷下，则腑中空。反复充之，反复空之，腑之道也。故时聚时散，时充时空，是腑之特点也。黄芩之佳者。其周围实，其中间腐而欲空，故人或谓之腐肠。空则人腑，故黄芩人胆腑。试观胆汁，色青带黄，而黄芩亦青中带黄，故可人胆。肝木虽主升，但木中之肝性升，木中之胆性降;木中之温者性升，木中之凉者性降。黄芩胆药而凉，善和降，故胃有逆，治以胆药黄芩。用竹茹者，亦因其人腑。《内经》曰:“胆者，中正之官，决断出焉。”所谓中正者，不偏不倚，秉其正直之性而有明辨歪斜之能。以其正直不偏，故可明其是非，断其曲直而正其偏枉，故主于决断。譬之以朝中五官，乃如大理寺正卿，乃如公检法系统，主法律之解释，主官司之判决者也。此等官职堪与将军同类齐观，故我中医将其与肝同列，而互为表里。盖竹茹者，乃竹之中皮。竹之性刚而直，将军之比;不偏不倚，是为中正;遭遇金秋而不改其青，善处湿热之地而固其土者，竹茹秉木气之盛由是可知。木有肝胆之分，肝主升而胆主降，肝为脏而其中则实，胆为腑而其中则虚。竹茹乃竹之皮，竹本中空，故属于腑。竹茹既属于胆腑，乃木中之降药。故主胃气不降之呕吐。痰热者，土之实证。土实当制之以木，而取和降者，当选胆家之药。此药既秉胆木之气，自能疏土;痰乃土家之实，此药疏土而降，故善化痰。服药1周，颇能进食，其吐亦减。继服2周，其病痊愈。3.痰与水谷，正邪互变中医不同于西医，西医认为，病菌、病毒之类乃致病之因，对此只能杀灭。中医则认为，正与邪常无绝对界限，在一定条件下，正可以变为邪，邪亦可变为正。水谷与痰，亦是如此。水谷既可变痰，则痰证既经治疗亦可回化为水、为谷。余多年临床治疗中，恒有中焦痰证，见脘痞、乏力、大便不畅诸证，业经治疗，其脘得舒，大便通畅，身体觉有力，此盖因痰回正化，化生正气也。痰消于中而不留着，故脘不痞;为谷之精微而养人，故身体有力;谷中之精既升运而养人，则渣滓糟粕所剩无多，而胃易降下，渣滓糟粕得顺利降下，故大便乃畅。是故痰证治疗以后，矢气转多，大便转畅者多为佳兆。痰既为水谷和合，则亦有痰化归正而化为水下，见诸尿多者，此即痰中之水得化而下使然。兹举一例:杨某，女，47岁。初诊时间:年12月12日。患者双手无名指麻，左侧肢体无力，医院检查发现血液黏稠，诊为中风先兆。余诊其脉，滑而沉实，左尺较弱。考虑痰阻经脉，血为之瘀滞，气血不通。处方:清半夏10g，苏子10g，瓜蒌15g，竹茹13g以化痰;石菖蒲10g鸡血藤30g，地龙6g，土鳖虫5g，川芎10g，威灵仙8g，桑枝10g以通其经:赤芍药10g，牡丹皮10g合川芎、土鳖虫以活其血。服药1周，复来就诊。诉小便见频，不知是好是坏。余告之曰:原本痰阻，譬犹物塞道路，道路不通、今用药物，以清除其阻塞，道路得通，邪从小便而出，自是佳兆，服之无疑据证略作加减，继服，1周见轻。2周已无不适，停药。4.脾有实证，痰浊即是考近世之中医基础诸书，多言脾虚，鲜言脾实。更有谓“脾无实证，肾无实证”者。至于理由乃云脾藏营，为气血生化之源，为后天之本;肾藏精，为先天之本，为性命之根，精气血为人体之宝，自无“实”之一说。其言似乎凿凿有据。但细思之疑窦便会丛生:肺、肝、肾、心与脾皆为五脏之一，何以他脏皆有实证，唯脾肾独无?若言精、营为人之宝，则肺所藏之气、肝所藏之血，何者非宝?且五脏缺一，人必不生;五脏偏颇，人必疾病。肝肺既有太过，脾肾何能独见不足?且以天地而言，长夏之时，淫雨霏霏，连绵不休，岂非土之太过?以人而言，膏粱美食，终日不乏，且食欲旺盛，胃纳丰足，遂见大腹便便，形体丰腴，乃至肉多而臃，似此岂非脾之实证?且《灵枢》有言:“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安;实则腹胀、经溲不利……肾藏精、精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”由是观之，五脏皆有虚证，皆有实证。此痰浊之证，常缘营养丰盛、脾胃纳之太多而发，可见其为脾土之实证也。余曾著脾实证与繁木泻土一文，附之于后。5.痰与湿热，合于中土痰合于湿热，而湿热本为长夏之主气，合于中土。朱丹溪重湿热，重痰诚有以也。盖痰湿之性本黏腻、淹滞、阻遏、壅郁，其性本易下溜(湿夹寒即如此)，但因其性易阻滞，则气机壅郁。郁则化火，痰得火热之炼，热欲上而湿不得顺利而下，则黏滞、阻遏之性更强，或可上阻于心肺。故痰既生成虽居中焦，随他邪则可达于四旁，顺经络可至于全身，而不必皆下溜也。二、痰阻脾胃，病证机理痰本生成于脾胃，脾胃位于人之中焦，故先见中焦之困阻。痰困中焦，不上不下，气机受困则见脘腹痞满;中焦受阻，气机不畅，故发疼痛，所谓"不通则痛”是也;痰阻于中，阳气郁遏而不达四末，可见肢体厥冷;痰属于土之类，肝为木、主升，若痰阻之甚者，势必侮肝，肝不得升而气机闭塞不通，可见昏厥;痰阻于中，与热相搏，痰热内灼，可见脘腹灼热，如烧如炙;痰热内郁，寒来凑之，故其人畏冷之甚;痰下时腹鸣辘辘，痰上时恶心、呕吐;痰阻于胃，与热相合，胃气不得下降，则六腑之浊气反而上腾，故见口臭。痰阻于中焦，是为土实。脾土既实，必引发体内五行之克制机制。制土者，肝、风、木也。痰蕴结于中，可引肝木来乘。兹举一例。陈某，男，11岁。初诊时间:年2月14日。患儿主因纳呆、四肢乏力而拘急，由其父领来就诊。其父代诉曰:涕多，夜卧不宁，身体乱动。余察之:舌苔腻，脉弦滑。此因痰食积滞，中焦因实，土家既实，引动肝木来制，时日既久，反致脾土虚中夹实。此治疗当分两个阶段:第1个阶段祛痰浊、消食积以除其邪。第2个阶段扶中土、强运化以平其木。处方:广藿香8g以醒脾;清半夏10g，桔梗10g，瓜蒌15g，黄芩8g，苏子10g以化痰浊;焦神曲10g，炒麦芽10g，炒山楂10g，茯苓12g，鸡内金7g以健运中焦;竹茹13g，合半夏、苏子以和降之。服药1周后，纳食增加，手觉有力。服药2周后，手动已轻，脉滑、苔腻皆减，身体有力。服药3周后，外观其形体，已不见乱动，但患儿仍觉手内之筋动，且每至中午加重。余思:中午阳盛，更易动风。方中当继续化痰，同时加崇土抑木之品。据证略作加减:黄芩8g，败酱草10g，杭白芍15g，瓜萎15g，浙贝母8g(碎)，生甘草15g，清半夏10g，苏子10g，桔梗10g，广藿香8g，生牡蛎12g，生地黄15g。方中败酱草、浙贝母以加大清化热痰之力;甘草以扶土抑风木之亢;生牡蛎、杭白芍、生地黄养阴以潜阳，继服1周痊愈。
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